Yönetim kurulu başkan

82

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Hemşirelik Oturumu

edilecek ise de ilaçlarını tolere edebildiğinden ve durumun stabil ol-

duğundan emin olmak için 4-24 saat gözlenmesi önerilmektedir. Ki-

nolon profilaksisi alanlarda oral kinolon kullanılmamalıdır.

1

 

B-YÜKSEK  RİSKLİ  HASTADA  TEDAVİ:  Yüksek  riskli  hastalarda 

ampirik antibiyoterapi seçiminde 3 faktör gözönünde bulundurulma-

lıdır:  1-Ünitedeki  etken  dağılımı  ve  direnç  yapısı,  2-Hastada  dirençli 

mikroorganizma  ile  infeksiyon  olasılığı,  3-Hastanın  klinik  durumu

. 

Bunların  sonucunda  eskalasyon  ve  de-eskalasyon  stratejileri  belir-

lenmelidir.

Klinik  tablo  Ağır/komplike  değilse,  dirençli  bakteriyel  infeksiyonlar 

için risk taşımayan ve tedavi gördüğü merkezde FEN hastalarında di-

rençli bakterilere rastlanılmayan durumlarda eskalasyon stratejileri 

önerilmektedir. Bu durumda başlangıç tedavisi olarak antipsödomo-

nal  sefalosporin  (seftazidim  veya  sefepim),  piperasilin/tazobaktam 

seçilebilir,  alternatif  olarak  tikarsilin/klavunat,  sefoperazon/sulbak-

tam veya piperasilin + gentamisin kullanılabilir.

8

Klinik  durumun  ağır/komplike  olması,  hastada  dirençli  bakteri  ile 

kolonizasyon  varlığı  veya  dirençli  bakteri  ile  geçirilmiş  enfeksiyon, 

FEN ataklarında dirençli patojenlerin sıklıkla görüldüğü merkezlerde 

deeskalasyon  stratejileri  uygulanmalıdır.  Deeskalasyon  tedavisinde 

başlıca şu tedaviler verilebilir:

8

1.  Karbapenem monoterapisi, 

2.  Antipsödomonal beta-laktam + kinolon veya aminoglikozid (ciddi 

hastalıkta beta-laktam karbapenem ile), 

3.  Kolistin + beta-laktam ± rifampisin 

4.  Gram pozitif bakteri infeksiyonu riski varsa glikopeptit veya yeni 

ajanlar eklenmesi önerilmektedir.

 

Aşağıdakilerden herhangi bir durum varlığında Karbapenemler ilk ba-

samak ajan olarak önerilmektedir:

8

1.  Ağır hastalar (septik-şok tablosu)

 veya 

2.  ESBL üreten Enterobacteriacea veya dar spektrumlu B laktam-

lara  rezistans  Gram  negatifler  ile  kolonizasyon  veya  geçirilmiş 

infeksiyon.

3.  Birincil FEN atağında ESBL üreten bakteri sıklığı yüksek ise

 

Deeskalasyon stratejisinde şu durumlarda Aminoglikozit içeren kom-

binasyonlar uygulanabilir:

8

 

1.  Ağır hasta (ağır sepsis veya septik şok vb)

2.  Dirençli  nonfermentatif  bakterilerle  (Psoudomonas  aerogeno-

sa, Acinetobacter spp) infeksiyon riski yüksekse (Epidemiyolojik 

veriler, bu ajanlarla kolonizasyon/infeksiyon öyküsü, son bir ay 

içerisinde karbapenem kullanımı)

 

Şu durumlarda gram pozitif enfeksiyon düşünülmeli ve bunlara karşı 

glikopeptit verilmelidir:

8

1.  Hemodinamik  instabilite,  Hipotansiyon  veya  ağır  sepsis/septik 

şok varlığı, pnomoni

2.  Kan kültüründe Gram pozitif bakteri üremesi varsa, 

3.  MRSA veya VRE kolonizasyonu varsa, 

4.  Katetere bağlı infeksiyon bulguları varsa 

5.  Deri ve yumuşak doku infeksiyonu bulguları varsa 

 

6-TAKİP: FEN li bir hastanın günlük Ateş takibi ve fizik muayenesi 

değerlendirilmelidir. Gereğinde kan ve klinik bulgular doğrultusunda 

ilgili yerlerden yeni kültürler alınmalı, ilaveten labaratuvar bulguları 

da  değerlendirilmelidir.  Takipte  alınan  klinik  yanıt  ve  mikrobiyolojik 

neticelere  göre  tedavi  modifiye  edilmelidir.  Etken  mikroorganizma 

üretilmiş ise duyarlılık durumuna göre spektrum daraltılmalıdır. 

Başlangıç  antibiyotik  sonrası  yanıtın  değerlendirilmesinde  72  saat 

beklenmesi alışılmış bir durumdur. İlk antibiyotik rejiminde yapılacak 

değişiklikler klinik ve mikrobiyolojik verilere göre yapılmalıdır. Klinik/

Mikrobiyolojik  kanıtlanmış  enfeksiyon  varlığında  uygun  antibiyotik-

ler ile tedaviye devam edilmelidir. Başlangıçta gram pozitiflere karşı 

tedavi başlanılan ancak takipte gram pozitif enfeksiyon dökümante 

edilemeyen hastalarda tedavi 2 gün sonra durdurulabilir. Başlangıçta 

standart antibiyotikler başlanılmasına rağmen takipte hemodinamik 

açıdan  stabil  olmayan  hastalar  takipte  dirençli  gram  negatif,  gram 

pozitif ve anaerobik bakteriler ve mantarları kapsayan bir spektruma 

sahip olacak şekilde genişletilmiş tedavi almalıdırlar.

1

Nötropeni süresinin uzun (> 7 gün) süreceği beklenen yüksek riskli 

hastalarda uygun antibakteriyel tedaviye rağmen 4.-7. günlerde ateş 

yanıtı alınmayan olgularda antifungal tedavi açısından değerlendirme 

önerilmektedir.

1

FEN  in  takibinde  klinik  olarak  dökümante  edilmiş  Viral  enfeksiyon 

sözkonusu ise uygun antiviral tedavi verilebilir.

7-ANTİBİYOTİK  SÜRESİ: Klinik veya mikrobiyolojik olarak belge-

lenmiş  infeksiyonu  olan  hastalarda  tedavi  süresi  mevcut  mikroor-

ganizmaya ve bölgeye göre belirlenmektedir. Tedavi en az nötropeni 

süresi boyunca (mutlak nötrofil sayısı > 500 olana kadar) veya klinik 

açıdan gereklilik halinde daha uzun süre boyunca devam edilmelidir. 

Açıklanamayan ateşi olan hastalarda başlangıç antbiyotiğine belirgin 

kemik iliği iyileşmesi belirtileri gözlenene kadar devam edilmesi öne-

rilmektedir (Mutlak nötrofil sayısı > 500 olana kadar). Tüm bulguları 

düzelen ancak halen nötropenik olan hastalarda İV tedavi kesilerek 

oral kinolon profilaksisi verilebilir.

1

8-PROfLAKSİ: Düşük riskli hastalarda antibiyotik proflaksisi öne-

rilmemektedir. Uzun sürede ve derin nötropeninin (> 7 gün boyunca 

mutlak nötrofil sayısı ≤100) beklendiği yüksek riskli hastalar için Flu-

orokinolon proflaksisi düşünülmelidir.

1

 Yine yüksek riskli bazı hasta 

gruplarına (Allojenik kök hücre nakli olanlar, akut lösemi için yoğun 

remisyon-indüksiyon veya kurtarma–indüksiyon kemoterapisi alan-

lar;  Akut  myeloid  lösemi  veya  myelodisplastik  sendrom  için  yoğun 

kemoterapi alanlar) profilaktik antifungal tedavi önerilmelidir.

1

Koloni stimüle edici faktör (CSF): CSF ler FEN tedavisinde önerilme-

---