1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Rozdělení místní anesteze
- Sledování a monitorování průběhu
- Blalock-Taussigova
|
1a. Místní znecitlivění, blokády - používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy - při dlouhých výkonech se podávají malé dávky trankvilizérů ke snížení stresu a dyskomfortu - nemocný je lačný, má zajištěnou žílu, lze podávat kyslík a je monitorován - výhody – analgézie, která přetrvává i pooperačně, zlepšuje perfúzi v dané oblasti, snižuje tvorbu cytokinů, neomezuje dýchání, umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem - indikace – hlavně při operacích na povrchu těla, na končetinách, v urologii, v břišní chirurgii - podmínky – kvalifikovaný, informovaný souhlas, vhodné anatomické podmínky, příznivá operační poloha Rozdělení místní anesteze - dělí se dle čtyř hledisek - místo vstupu látky do organismu - topická slizniční – aplikujeme na sliznice sprejem (hlasivky, trachea – lidokain, trimekain) - formou gelu (do močové trubice – trimekain) - gelové náplasti – na kůži - infiltrační anestezie – zasahuje zakončení senzitivních vláken v operačním poli - indikace – excize, drobné sxtirpace, jednoduché herniotomie, tracheostomie - svodná anestezie – zasahuje nervová vlákna mimo oblast v centripetálním směru - ta může být buď regionální (opich nějakého nervu), nebo epidurální nebo subarachnoidální - užitý přípravek - vzácně se užívají přírodní LA – kokain (na sliznice) - jinak syntetická – trimekain, lidokain, bupivakain... - lze je kombinovat s adrenalinem (poměr 1:200 000) – zmenšuje krvácení, prodlužuje účinek - účel - operační účely, stomatologie - také jako pokračující analgezie v pooperačním období - samostatně lze užít při traumatech – zlomeniny, popáleniny... - technika podání - jednorázově jehlou, pro dlouhodobější použití – interkostálně, interskalenicky kanylka - můžeme vytvořit epidurální katetr
- nejvíce se užívá v bederní oblasti - užívá se kombinace přípravků trimekain + bupivakain nebo opiody - indikace – operace v pánvi, na měchýři, na prostatě, na cévách DK, ortopedické výkony na kyčli... - účinkem na sympatická vlákna vyvolává anestezie vazodilataci → musíme podávat Ringer k volumexpanzi a dihydroergotamin ke zvýšení tonusu cév - technika – lačný nemocny, je premedikován - pacient vleže, příp. vsedě, záda do „kočičího hřbetu“ - jehlu zavádíme do oblasti L1-2 pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme – metodou „visící kapky“ – visí nám tam kapka a když se dostaneme epidurálně, kapka se nasaje do konusu (v epidurálu je negativní tlak) - zkusmo podáme 5ml anestetika a počkáme, co to provede - kdybychom byli v CSF, došlo by k hypotenzi, plegii, poruše dýchání - když je to v pohodě, dáme plnou dávku, zhruba 30ml - položíme nemocného na záda a sledujeme ho... účinek se dostaví asi za 20-30 minut – začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza - subarachnoidální anestezie – podáváme ji vzácněji, použitá dávka je velmi nízká - tzv. sedlová blokáda pro výkony na perineu - používá se hyperbarický roztok
- na velké nervové svazky a silnější nervy potřebujeme vyšší koncetraci a přesné směrování malého objemu - na ovlivnění vegetativních vláken a ganglií naopak je třeba velký objem o nízké koncentraci, aby co nejvíce infiltroval - nejčastější místa blokád – - blokáda plexus brachialis – buď axilárně (axilární blok), nebo intraskalenicky - blok mezižeberních nervů - blok sedacího nervu – gluteálně - blok femorálního nervu – ve fossa ovalis Sledování a monitorování průběhu - je to jednodušší než u CA – nemocný je při vědomí - anesteziolog sleduje dění v operačním poli a sleduje – zda je anestezie dostatečná, zda to operovaný psychicky snáší, zda neklesá TK
- selhání účinku, zalomení jehly - alergická reakce – anafylaxe, šok, bronchospazmus, hypotenze.... bla bla - okamžitá opatření – adrenalin 1mg/20ml fýzáku - toxická reakce – euforie, zmatenost, bezvědomí, křeče... - u subarachnoidální anesteze je nebezpečí vzestupného šíření – vzniká hypotenze, motorická obrna, vazodilatace, dechová insuficience b. Patofyziologie střevní neprůchodnosti Patofyziologie mechanického ileu - překážka→ vede ke zvýšené peristaltice a spazmům nad překážkou (reflexně řízené autonomními myenterickými plexy) - spazmy jsou pociťovány jako křečovitá bolest - čím je překážka aborálněji, tím déle trvají pokusy o její překonání - obsah městná nad překážkou, střevo časem ochabuje až jeho činnost úplně ustává - hromadí se střevní obsah a plyn - původ plynu za normálního stavu – 68% spolykání, 22% z krve cév, 10% činností bakterií - pak se 90% plynů vstřebá a zbytek odchází konečníkem - při ileu se poměry mění - tekutina – tvořena z větší části sekrety z GIT – za 24h se vytvoří – 1,5l slin, 2,5l žaludeční šťávy, 1l žluči, 1l pankreatické štávy, 3l střevní šťávy (celkem asi 8-10l za 24hod) - tyto tekutiny se skoro všechny vstřebávají zpět do oběhu - při distenzi střeva nad překážkou se omezuje resorpce tekutin střevní stěnou (stoupá kapilární tlak) - navíc začíná střevo trpět ischémií, je prosáklé, barevně změněné, kolem se tvoří serózní výpotek - nakonec uzavírá intraluminální tlak i tepny→ známky ischémie, trombózy stěny, sníží se odolnost vůči infekci - dochází k prostupu první bakteriálních toxinů, potom i bakterií - tato střevní distenze vzniká prakticky u všech typů ileů - další zdroje ztrát tekutin – zvracení, únik plazmy do peritoneální dutiny, městnání v žilním řečišti → dochází k dehydrataci, hemokoncentraci, hypochlorémii, hypokálémii, acidóze, hypoproteinémii - reakce organismu→ oligurie až anurie, rozvrat vnitřního prostředí - pocit žízně, oschlý jazyk, snížený turgor, subfebrilie c. Akutní apendicitida ( task 28b also ) - typické znaky akutní apendicitidy - trvalá bolest břicha, nejčastěji v podbřišku (často začíná v nadbřišku) - nechutenství, nauzea, zvracení - bolestivost v McBurneyově či Lanzově bodě - relativní tachykardie s nízkou teplotou - výskyt a etiologie – v rozvinutých zemích je to nejčastější NPB, v některých afrických státech se nevyskytuje - ve všech věkových skupinách, postihuje asi 7-10% populace - vznik patrně podmiňují civilizační návyky – např. vymílání mouky a zbavování celulózových zbytků – usnadňují postup obsahu střevem... - část zánětů se vysvětluje zocelením bakteriální flóry střeva používáním ATB - další příčina může být zúžení ústí apendixu. ke které dochází náhradou lymfatické tkáně vazivem během vývoje - zúžení může být způsobeno i koprolitem, fibrózou, parazity - zánět při obstrukci ústí bývá rychlejší s častějšími komplikacemi - je to závažné onemocnění – mortalita při perforaci je 2-3% - patologie – nejčastěji jde o zánět katarální (appendicitis catarhalis), flegmonózní zánět stěny (appendicitis phlegmonosa), gangrenózní (appendicitis gangrenosa), s perforací stěny (appendicitis perforans) - klinický obraz – - klinické projevy jsou velmi bohaté, z didaktických důvodů průběh dělíme na „typický klinický obraz“ a obrazy netypické (dávané do souvislosti s atypickou polohou červu) - vzniká náhle z plného zdraví - diagnóza vychází z anamnézy a podrobného fyzikálního vyšetření (v krátkých intervalech opakovaného) - ostatní vyšetření (leukocyty, FW, USG, CT) mají jen doplňující význam - klasický obraz apendicitidy - na počátku pacient popisuje pocit dyskomfortu v břiše – několik hodin trvající tlak ve středním nadbřišku s nauzeou, příp. se zvracením - během hodin se bolest stěhuje do pravého podbřišku (v mezidobí může být „zrádné“ zlepšení stavu) - bolest se zhoršuje při pohybu, chůzi a kašli - dochází k pocitu nadýmání, obvykle k zástavě stolice a plynů, průjmy jsou jen výjimečně - fyzikální vyšetření – antalgická chůze, tachykardie, mírně zvýšená teplota, Lennanderovo znamení - při teplotě nad 38,5°C se obvykle jedná o něco jiného (pokud není k tomu peritonitida...) - bolestivost v pravém podbřišku – v McBurneyově či Lanzově bodě - v krátké době se objeví známky dráždění pobřišnice (Pleniés, Blumberg, Rovsing...) - appendicitis retrocoecalis – - apendix je za cékem (buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu - v popředí bývají bolesti v nadbřišku, dyspepsie - v pravém podbřišku je minimální nález (někdy pozorujeme palpačně šplíchot v oblasti céka při jeho reflexní paréze) - pokud leží poblíž uréteru → připomíná renální koliku (diagnózu nám může navíc ztížit přítomnost krve v moči...) - bolestivost může být výraznější v bederní krajině než na břiše, může být psoatový příznak - nemocný se brání aktivní chůzi, leží s pokrčenou pravou DK - appendicitis laterocoecalis – - projevuje se podobně jako klasická s polohou bolestivého bodu laterálně od McBurneye - nález per rectum bývá normální - appendicitis subhepatalis – - připomíná spíše zánět žlučníku, obvykle není dobře diagnostikován, proto je často operován až pro perforaci - bývá u těhotných (vytlačením céka dělohou) nebo u neúplném sestupu céka během embryonálního vývoje - appendicitis pelvalis – - u žen se často zamění za gynekologický problém, jindy se považuje za gastroenteritidu - v popředí je nauzea, zvracení a průjem, méně výrazná je bolest, bývá za sponou - průjem a tenesmy – obvykle svědší o naléhání apendixu na rektum, kontakt s měchýřem může působit strangurii - významné je per rectum – výrazná bolestivost přední plochy rekta - appendicitis mesocoeliacalis – - vychází z uložení apendixu mezi kličkami tenkého střeva, diagnostickej oříšek :) - reflexní paréza okolních kliček → napodobuje obraz střevní neprůchodnosti - nález – leukocytóza, relativní tachykardie, ale chybí svalové stažení, je minimální bolestivost, bez známek dráždění pobřišnice - poslechově – spastické fenomény, ale může být i ticho - pokud se na to včas nepomyslí, je obvykle zasahováno až ve fázi perforace a tvorby mezikličkového abscesu - kdy na to myslet? – při obrazu parézy GIT bez větší bolestivosti na břiše spolu s leukocytózou - levostranná appendicitis – - je třeba na ni myslet, může provázet situs viscerum inversus nebo malrotace - zkontrolujeme uložení srdce a jater, příp. USG - apendicitida u dětí – - vzácná je u dětí do 2 let (široká komunikace červa s lumen střeva), zvracení a průjmy vedou brzy k dehydrataci - nápadné vzedmutí břicha - probíhá rychle, dítě je neklidné, často pod obrazem průjmovitého onemocnění - bolest v podbřišku nemusí být výrazná - co nás vede k podezření na apendicitidu – teplota, zvracení, průjem, noční neklid, horšící se stav za projevů toxémie, střevní parézy - děti jsou ale i tak často operovány dost pozdě s často horší prognózou – chybou lékaře, dissimulací dítěte, odlišností anatomických podmínek (kratké omentum, menší schopnost peritonea tvořit srůsty a zánět ohraničit...) - diagnostika - - z anamnézy a fyzikálního vyšetření - paraklinická vyšetření – velký význam má USG, nativní rtg má význam v dif.dg. - u žen je požadováno vyšetření gynekologické - diferenciální diagnostika – - perforace vředu gastroduodena – pozitivní vředová anamnéza, často pneumoperitoneum - akutní gastroenteritida – imituje apendicitidu jen zpočátku, častěji jsou průjmy, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, ve zvratcích nestrávené zbytky stravy - cholecystitida – pozitivní žlučníková anamnéza, dietní chyba, vyzařování bolesti doprava podél žeber, subikterus, Murphy + - adnexitis – bolesti jsou nad tříslem a sponou, vysoké teploty - prasklé mimoděložní těhotenství – příznaky šoku z krvácení, změněný charakter poslední menstruace - prasklá cysta vaječníků - torze ovariální cysty – obvykle nelze odlišit, stejně tak neodlišíme zánět Meckelova divertiklu - Crohnova nemoc – v anamnéze dlouhodobé průjmy - pneumonie – může vyvolat stažení svalů i bolestivost napohmat d. Úraz. Mechanismy vzniku,charakteristika a prevence úraz (trauma) – náhlá událost působící na organismus zvenčí a poškozující jej, k úrazu vede úrazový děj, nás- ledkem úrazu je poranění (tj. objektivně zjistitelná porucha zdraví vzniklá v důsledku úrazu)
1.) otevřená (vulneratio aperta) – porušena kontinuita kůže či sliznice, podle pronikání do tělních dutin jsou: a.) nepenetrující b.) penetrující – přes dura mater encefali nebo spinalis, parietální pleuru, parietální peritonaeum 2.) zavřená (vulneratio occlusa) – poškození tkání v hloubce bez narušení kůže a sliznic epidemiologie - úrazy jsou nejčastější příčinou úmrtí lidí do 40 let (ve věkové skupině do 25 let pak převažují polytraumata), celkově jsou na 4. místě: 1. kardiovaskulární onemocnění 2. nádorová onemocnění 3. cévní mozkové příhody 4. úrazy příčiny úrazů - podle mechanismu vzniku dělíme úrazy na: 1.) dopravní – většinou mnohočetná poranění a polytraumata, často zraněno více osob současně, vysoké % mortality a invalidity 2.) pracovní – poranění končetin, pády z výše, crush-syndrom, úrazy elektrickým proudem, poleptání… 3.) zemědělské – ztrátová poranění končetin, crush-syndrom, typické je vyprošťování v nepřístupném terénu 4.) domácí – většinou pády z malé výšky, poranění při práci s různými přístroji 5.) sportovní – většinou poranění končetin, šlachové ruptury, skoky do vody – poranění páteře a míchy 6.) kriminální – tupá poranění, rány bodné a střelné, popř. blast-syndrom
- hlavním faktorem vzniku úrazu je člověk sám – pro prevenci dopravních úrazů je nejdůležitější dodržování pravidel silničního provozu a využívání bezpečnostních prvků vozidel, pro prevenci pracovních úrazů pak dodržování zásad bezpečnost práce (ochranné pomůcky, zaučení obsluhy přístrojů…) - jde o úkol celospolečenský, podílí se na něm výchova v rodině, ve škole, různé organisace (dopravní inspektoráty, bezpečnost práce…) a média
(nitrolební a maxilofaciální poranění)
štěrbina) v inspiriu
kloubu, zlomeniny diafysy a krčku femuru, zadní luxace kyčelního kloubu) 2.) chodci:
e. Fallotova tetralogie - tvoří asi 10% VSV - komplexní vada – stenóza plicnice, defekt septa, nasedající aorta, hypertrofie PK - patogeneze – stenóza plicnice podmiňuje sníženou perfúzi plicního řečiště, PK zásobuje částečně i systémovou cirkulaci, je proto hypertrofická, LK je naopak malá - klinický obraz – závisí na závažnosti stenózy plicnice - nejtěžší případy se projevují cyanózou po narození a indikují se k urgentní operaci (obvykle spojkové) - častěji se cyanóza objevuje až 6. měsíc života, někdy se projevuje asfyktickými záchvaty, dítě neprospívá - typická známka je centrální cyanóza a paličkovité prsty - diagnóza – základ je echo - dítě s centrální cyanózou, podřepávání a hypoxické záchvaty - systolický šelest nad plicnicí, oslabení pulmonální komponenty druhé ozvy - ekg – známky hypertrogie PK - operační indikace – indikovány jsou všechny formy - operační terapie – - paliativní výkony – směřují ke zlepšení perfúze plicního řečiště, jsou to zkratové operace mezi systémovým a plicním oběhem - provádějí se u dětí do 6 měsíců, které mají malou LK a hypoplázii plicnice - Blalock-Taussigova anastomóza – spojení a.subclavia a a. pulmonalis - Waterstone-Cooleyova anastomóza – spojení mezi vzestupnou aortou a plicnicí - radikální operace – provádí se v mimotělním oběhu - uzávěr defektu septa, discize stenotické chlopně plicnice, excize muskulární stenózy a rozšíření výtokového traktu PK záplatou - operační výsledky jsou velmi dobré, riziko u kojenců je vyšší, později je pod 5% 2a. Hnisavá onemocnění prstů a ruky Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|