Časopis podružnice srpskog lekarskog društva u leskovcu

fruktoze u organizam, pored recidivantnih hi po -

gli kemičnih kriza, dovodi do oštećenja jetre i

bu brega, sa popuštanjem jetrinih funkcija, renal-

nim Fankonijevim sindromom i slabim napredo -

va njem.

1,2,5

Na dijagnozu upućuje prisustvo redukujućih

supstanci u urinu tokom akutne epizode. Dijag-

no za se može postaviti testom opterećenja fruk-

tozom, pri čemu se registruje hipoglikemija i hi -

po fosfatemija. Potrebna je velika opreznost kod

ovog testa zbog moguće teške hipoglikemije, a u

poslednje vreme on se izbegava.

1,3

Dijagnoza se postavlja i dokazivanjem sman-

jene aktivnosti aldolaze B u tkivu jetre ili sluzni-

ci tankog creva.

1,4

Sve se više primenjuje mo le -

ku larna dijagnoza analizom gena za aldolazu B,

na DNA iz leukocita periferne krvi.

1,2

Lečenje se sastoji u potpunoj eliminaciji fru -

k toze, saharoze i sorbitola iz ishrane, što je po -

ne kad teško postići.

Prikaz slučaja

Muško dete uzrasta 14,5 meseci hospitalizo-

va no je na našem odelenju zbog akutnog en te ro -

ko litisa. Drugo je dete iz kontrolisane trudnoće.

Porođaj u terminu, GN 38, prirodnim putem,

Ap gar 9/9, telesna masa na rođenju 3.500 g, te -

le sna dužina 55 cm, obim glave 35 cm. Naduv

na prednjačećem delu glave, lice lividno sa pete-

hijama. U drugom danu tremorozno, plač višeg

tonaliteta. Na ultrazvučnom pregledu CNS-a

zna ci hipoksično ishemijske encefalopatije i in -

tra kranijalnog  krvarenja. 

Kontrolnim ultrazvučnim pregledima CNS-a

registrovana cista horoidnog pleksusa. Do še s -

tog meseca je bio na prirodnoj ishrani. U uzras-

tu od 8 meseci lečen je na našem odelenju zbog

za palenja pluća. Tada je zapažena mišićna hipo-

tonija i nešto usporen motorni razvoj, pa je upu -

ćen u Beograd, u Institut za zdravstvenu zaštitu

majke i deteta Republike Srbije ,,Dr Vukan Ču -

pić“ (IMD), gde je na odelenju neurologije ut vr -

đe na blaga generalizovana hipotonija centralnog

tipa. Savetovana je stimulacija razvoja i fizi kal -

na terapija. Potom je hospitalizovan na našem

ode lenju 5 puta. Dva puta zbog akutne infekcije

go rnjih disajnih puteva, jednom zbog zapalenja

sre dnjeg uha i dva puta zbog povraćanja i de hi -

dra cije. Zbog anemije je povremeno dobijao si -

rup Ferrum Lek. Ispitivan je ambulantno na Voj -

no medicinskoj akademiji. Obavljen je pregled u

Spe cijalnoj bolnici za cerebralnu paralizu i raz -

voj nu psihologiju u Beogradu, gde je savetova -

na fizikalna terapija i planiran prijem na bol ni č -

ko lečenje.

Pri prijemu na naše odelenje je umereno de -

hi drisan, smanjene vlažnosti sluznica, bleđe ko -

že, lako oslabljenog turgora. Slabije je uhranjen,

telesne mase 8.500 g. Generalizovana mišićna

hi potonija, sedi samostalno, stoji i hoda nesta-

bilno, uz pridržavanje. Ostali nalaz po sistemi-

ma bio je uredan. Osnovne laboratorijske anal-

ize u granicama referentnih vrednosti, osim lak -

še anemije, Hb 106 g/l. 

Prvog dana hospitalizacije je rehidrisan par-

enteralno. Stolice su normalizovane za 3-4 dana.

Hospitalizacija je nastavljena zbog kašlja koji se

javio u međuvremenu. Sedmog dana boravka je

u terapiji dat sirup Immuno (Pharmalife), koji

sadrži fruktozu. Ubrzo po uzimanju sirupa je po -

v ra tio, bio je bled, malaksao i pospan. Utvrđena

je hipoglikemija od 1,5 mmol/l. Redukujuće su -

p stance u urinu nisu dokazane, jer nije bilo od -

go varajućeg reagensa u laboratoriji. Dobija 10%

glukozu u bolusu, zatim intravensku infuziji 5%

glukoze. Ubrzo se oporavlja, glikemija je ko ri -

go vana, 5,8 mmol/l. 

Majka naknadno daje po dat ke da dete loše

po d nosi slatkiše, odbija ih, a kada ih uzme po -

vra ća i vrlo je loše, malaksalo je, bledo i pos pa -

no. Slično se dešava i kada dobija sirup Brufen

ili antibiotske sirupe. Stariji ukućani mu često

nude slatku hranu i nezadovoljni su što je odbi-

ja, jer smatraju da bi bolje napredovao kada bi

jeo slatko. 

Anamnestički podaci i hipoglikemija po

unosu sirupa koji sarži fruktozu ukazivali su na

HIF, pa je upućen u Institut za zdravstvenu za šti-

tu majke i deteta Republike Srbije. Is pi ti va njem

u IMD potvrđena je HIF. Uvedena je dijeta bez

glukoze, saharoze i sorbitola. Savetovano je da -

lje praćenje i stimulacija razvoja i fizikalna ter-

apija.

15

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

Vol. 12  -  Broj 1

januar-mart/2014.

---

Diskusija

Osobe sa HIF su asimptomatske ukoliko ne

unose fruktozu. Međutim, ona je prirodni sasto-

jak voća i povrća, a saharoza, disaharid koji sa -

dr ži fruktozu je veoma zastupljena u ishrani, pa

je kontakt sa fruktozom tokom života nemino-

van. Rano uvođenje fruktoze u ishranu, obično u

vidu zaslađenog kravljeg mleka kod odojčadi,

do vodi do ranog oblika bolesti. Pored po vra ća -

nja, letargije, razdražljivosti i mogućih konvulz-

i ja, dolazi do brzog oštećenja jetre i razvoja ho -

le statske žutice. Moguća je brza progresija u he -

pa tičnu insuficijenciju, pa i smrtni ishod, ili spo -

ri ja progresija ka cirozi jetre. Istovremeno nasta-

je i oštećenje bubrega, sa renalnim Fan ko ni je -

vim sindromom i mogućom renalnom insuficije -

n cijom.

1,2,4

Prepoznavanje bolesti i isključenje

fru ktoze iz ishrane dovodi do oporavka.

Kada se fruktoza uvede u ishranu nešto kas-

nije, u kliničkoj slici dominira mučnina, po vra -

ća nje i hipoglikemija, sa bledilom, znojenjem,

slabošću, somnolencijom i letargijom. Hronični

unos fruktoze može i u ovom slučaju voditi u

he pato-renalnu insuficijenciju. Često deca sama

razviju odbojnost prema slatkoj hrani i voću i na

neki način se samozaštićuju.

1,6

Ponekad bolest

os  taje neprepoznata godinama i dijagnoza se po -

s ta vi tek u odraslom dobu.

3

Opisano je više od

20 slučajeva u Nemačkoj, gde se jedno vrema

fru ktoza primenjivala u intravenskim infuzija-

ma, sa ozbiljnim komplikacijama, pa i smrtnim

ishodom pri davanju infuzija sa fruktozom kod

pre thodno neprepoznate HIF.

7,8

Kod našeg bolesnika je na HIF ukazala hi po -

gli kemična kriza po unosu sirupa Immuno, koji

sa drži fruktozu kao jedini zaslađivač, u koncen-

t raciji od 40 g u 100 ml sirupa, odnosno 2 g u je -

d noj kašičici od 5 ml. Ovo je bila neka vrsta slu -

čaj 

nog testa provokacije fruktozom. Ciljano

uze ti heteroanamnestički podaci o problemima u

is hrani išli su u prilog radnoj dijagnozi HIF. Di -

jagnoza je potvrđena ispitivanjem u IMD. HIF

je preventibilna i lečiva. Ukoliko se sprovodi st -

ri ktna dijeta bez fruktoze, saharoze i sorbitola,

oso ba je asimptomatska, sa dobrom prognozom

i dobrim kvalitetom života. Osobe sa HIF obič -

no imaju normalan psihomotorni razvoj.

1

Uticaj

po navljanih hipoglikemija na mozak u razvoju

sva  kako treba imati u vidu.

5,9

Blagovremenom

di jagnozom mogu se sprečiti mnoge posledice.

Za paženo je da je učestalost glutenske en te ro pa -

ti je znatno češća kod osoba sa HIF nego u opš-

toj populaciji.

1,10,11

Zaključak

Dobra anamneza je temelj dijagnoze. Pri uzi-

manju podataka treba biti pažljiv i sistematičan.

Uvek treba biti otvoren za razgovor o tegobama

pacijenta i pažljivo ih tumačiti. Treba imati na

umu da i retke bolesti postoje i razmišljati o nji -

ma u diferencijalnoj dijagnozi.

Literatura 

1. Kishnani PS, Chen YT. Defects in Fructose Me 

-

tabolism. In: Kliegman RM, Stanton BF, St.Geme JW,

Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of

Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,

2011: 503.

2. Bouteldja N, Timson DJ. The biochemical basis of

hereditary fructose intolerance. J Inherit Metab Dis

2010; 33(2): 105-112.

3. Yasawy MI, Folsch UR, Schmidt WE, Schwend M.

Adult hereditary fructose intolerance. World J

Gastroenterol 2009; 15(19): 2412-3.

4. All M, Rellos P, Cox TM. Hereditary fructose intoler-

ance. J Med Genet 1998; 35(5): 353-65.

5. Sperling MA. Hypoglycemia. In: Kliegman RM,

Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE,

eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Phi la del -

phia: Elsevier Saunders, 2011: 517-31.

6. Guery MJ, Douillard C, Marcelli-Tourvieille S, Do -

bbelaere D, Wemeau JL, Vantyghem MC. Doctor, my

son is so tired… about a case of hereditary fructose

intolerance. Ann Endocrinol (Paris) 2007; 68(6): 456-

9. Epub 2007 Nov 26.

7. Douillard C, Mention K, Dobbelaere D, Wermeau JL,

Saudubray JM, Vantyghem MC. Hypoglycaemia relat-

ed to inherited metabolic diseases in adults. Orphanet

J Rare Dis 2012; 7: 26.

8. Steegmanns I, Rittmann M, Bayerl JR, Gitzelmann R.

Adults with hereditary fructose intolerance: risks of

fructose infusion. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115:

539-41.

9. Inder T. How Low Can I Go? The Impact of Hy po gly -

ce mia on the Immature Brain. Pediatrics 2008; 122:

440-1.

10. Ciacci C, Gennarelli D, Esposito G, Tortora R, Sa l va -

to re F, Sacchetti L. Hereditary fructose intolerance and

ce liac disease: a novel genetic association. Clin Gas -

tro enterol Hepatol 2006; 4(5): 635-8.

11. Bharadia L, Shivpuri D. Non responsive celiac disease

d ue to coexisting hereditary fructose intolerance. In di -

an J Gastroenterol 2012; 31 (2): 83-4. Epub 2012 Mar

30.

januar-mart/2014.

Vol. 12  -  Broj 1

16

APOLLINEM MEDICUM ET AESCULAPIUM

---