Institutionen för Kemi och Biomedicin Examensarbete
Yüklə 295 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- V. DISKUSSION
- Studie 5 (33).
- V. SLUTSATSER
- Är valproatbehandling likvärdig litiumbehandling
- Kan valproatbehandling utgöra ett bättre alternativ än litiumbehandling
- Vilken behandling fungerar bättre som profylax, dvs. livslång behandling av
- Referenser
27
Bipolär affektiv sjukdom är en kronisk sjukdom som den drabbade patienten kommer att leva med och få behandling för resten av sitt liv. Sjukdomen och dess symptom uppkommer i skov som då behandlas akut, men behandling då man befinner sig i remission är ännu viktigare. Långtidsbehandling är essentiell för bipolärt sjuka personer då den förebygger samt i viss mån förhindrar förekomsten av nya affektiva episoder. Sedan mer än 60 år tillbaka är litium förstahandsvalet som profylaktiskt behandling vid bipolär sjukdom. Dock har litium en rad av besvärliga biverkningar som gör att sökandet efter annat läkemedel är av yttersta intresse inte bara för de sjuka. Litium har stor påverkan på njurar samt sköldkörteln, ger tremor, biverkningar i mag-tarmkanalen och bidrar till viktökning som kan vara ett stort problem med tanke på att behandlingen är livslång. Syftet med detta examensarbete var att undersöka om läkemedlet valproat/valproinsyra kan utgöra ett bättre alternativ till litium som profylaktisk behandling vid manodepressiv sjukdom. Valproat har en mildare biverkningsprofil
än litium, dock
är viktuppgång
också relativt vanlig (22,25).
För att få svar på om valproat fungerar bättre än litium som profylaktisk behandling av bipolär sjukdom gjordes detta examensarbete i form av en litteraturstudie där kliniska studier och andra vetenskapliga publicerade artiklar granskades.
av valproat, litium samt placebo. Studien pågick i 52 veckor och under den tiden kontrollerades huruvida patienterna återinsjuknade i en ny affektiv episod – mani eller depression. Deltagande i studien föregicks av en öppen tre-månaders fas där patienterna befann sig i en affektiv episod, men inte led av depression. När patienterna stabiliserades och inte längre uppvisade några symptom randomiserades de till studiens långtidsbehandling med valproat, litium samt placebo. Studiens resultat visade inga signifikanta skillnader mellan grupperna i tiden till insjuknande i en ny affektiv episod. Tiden till återfall i depression var längre för valproat- än för litiumgruppen samtidigt som de depressiva symptomen försämrades något mindre för valproatpatienterna, dock var skillnaderna inte statistiskt signifikanta. Studien pekade på att profylaktisk behandling av bipolär sjukdom varade längre för valproat- patienterna dock var inte skillnaden statistiskt signifikant. Författarna redovisar möjliga bias i studien. Dålig respons till litiumbehandling kunde bero på läkemedlets relativt höga doser och därmed patienternas intolerans mot läkemedel eller svåra biverkningar som ledde till avbrytande i studien. Förvånande bra resultat erhölls däremot i placebogruppen vilket kunde bero på att patienterna befann sig i remission, men det är just då som långtidsbehandling ska uppfylla sin funktion. Studiens svaghet var att den uteslöt patienter som led av depression vilket minskar dess generaliserbarhet. Patienterna skiljde sig mellan varandra med avseende på behandling i den öppna fasen eftersom de stabiliserades med olika läkemedel innan de fick delta i experimentfasen. Studiens styrka är att den var placebokontrollerad eftersom det inte är så vanligt att patienter vill pröva ett års behandling där chansen finns att de kan få placebo under så lång tid. 28
den skillnaden att profylaktisk behandling med antingen litium eller valproat (dock inte placebo) kontrollerades hos ungdomar och barn. Studien pågick också under en längre tid (76 veckor), dock hade den betydligt färre deltagare. Även i denna studie visade det sig att det inte fanns någon signifikant skillnad i tiden till förekomst av symptom på återfall mellan långtidsbehandlingen med litium eller valproat. Här var deltagarna mera jämförbara med varandra eftersom deras affektiva episoder stabiliserades med samma läkemedel, nämligen kombinationsbehandling med litium och valproat. Men även denna studie kunde inte påvisa att profylaktisk behandling med valproat var bättre än långtidsbehandling med litium. Studiens begränsningar inkluderar den blygsamma storleken samt avsaknaden av en placebo- grupp. Dock skulle förekomsten av placebo kunna ha en avskräckande effekt från att delta i den långa studien.
var syftet även med denna studie som pågick under ett års tid. Dessutom undersöktes patienternas livskvalité och medicinska kostnader som var kopplade till respektive behandling. Som i föregående två studier stabiliserades patienterna i den akuta fasen för att sedan delta i underhållsfasen där den profylaktiska effekten av litium versus valproat testades. Studiens resultat visade ingen signifikant skillnad mellan dessa två behandlingar varken när det gällde läkemedels effektivitet, livskvalité eller sjukvård- kostnaderna. Valproat var således inte bättre än litium som långtidsbehandling av bipolärt sjuka patienter. Dock visade studien att valproatpatienterna var mindre benägna att avbryta sin behandling på grund av bristande effekt och biverkningar jämfört med litiumpatienterna. Studien hade även sina begränsningar såsom få deltagare, var ej blindad samt att under vissa perioder av studien erhöll patienterna även andra mediciner och även den motsatta gruppens läkemedel vilket dock skedde under speciella omständigheter.
en akut behandlingsfas samt med en underhållsfas. Även i denna studie undersöktes om patienterna skulle få bättre och längre profylaktisk effekt av valproat jämfört med litium. Skillnaden mot de andra studierna är att här undersöktes läkemedlens effekt hos patienter som led av bipolär sjukdom med rapid cycling. Studiens resultat bevisade inte att valproat var mera effektivt än litium som långtidsbehandling av bipolärt sjuka med rapid cycling. Studien hade svagheten att antalet deltagare var få vilket minskar dess generaliserbarhet och fler skulle behövas för att studien skulle kunna säkerställas statistiskt.
behandling av bipolär sjukdom i klinisk praxis. Studien jämförde effektiviteten av profylaktisk behandling med såväl litium som valproat då de användes i monoterapi. Studien fann att litium var överlägset valproat som profylaktisk behandling eftersom litiumpatienterna inte krävde inläggning på sjukhus i lika stor utsträckning som valproatpatienterna. Författarna påpekade att sjukhusinläggning är en viktig utfallsvariabel eftersom den indikerar att behandling med ett visst läkemedel 29
misslyckats. Dessutom var det vanligare för valproatpatienterna att byta läkemedel eller lägga till ett annat läkemedel vilket tolkades som att litium hade bättre effekt. Tillägg av andra läkemedel antyder att läkemedlet inte var tillräckligt i monoterapi. Byte till ett annat läkemedel pekar på att läkemedlets biverkningar inte var tolererbara, eller patientens svar på läkemedlet var bristfälligt. Studiens resultat måste dock tolkas med försiktighet på grund av en rad olika faktorer. Patienternas bakgrund och svårighetsgraden av sjukdomen var inte kända. Vilka doser av respektive läkemedel patienterna hade behandlats med var inte angivet i studien och sannolikheten är stor att doserna varierade mellan patienter. Allmänt är kontrollen av patienterna under behandlingen olika för litiumpatienter än valproatpatienter då de som tar litium får lämna tätare blodprover.
Studie 1 (28) och studie 3 (31) liknade varandra i sin utformning då de undersökte profylaktisk behandling av valproat och litium hos vuxna med bipolär sjukdom. Studie 3 (31) var dock oblindad. Båda studierna fann att valproat inte var bättre än litium som långtidsbehandling av bipolärt sjuka. I studie 2 (29) erhölls likadant resultat men med den skillnaden att slutsatsen gällde minderåriga barn och ungdomar. Studie 4 (32) granskade de profylaktiska effekterna av valproat och litium hos patienter som hade bipolär sjukdom med rapid cycling. Även denna studie kom fram till samma slutsats.
Ingen av de fyra kliniska studierna kunde påvisa att valproat var bättre än litium som profylaktisk behandling vid bipolär sjukdom. En bidragande orsak kan vara att vissa av studierna hade lågt antal deltagare. Dessutom fanns det inte en enda studie som kontrollerade profylaktisk behandling då patienten fick remission efter genomgången depressiv period. Det kan hänga samman med att valproat inte tros ha lika bra effekt som litium vid depressiva episoder (21). Men studierna fick även en viss styrka tack vare att de alla erhöll samma resultat. Patienterna var på grund av stränga kriterier jämförbara med varandra och behandlades med adekvata doser av båda läkemedlen. Valproatkoncentrationen i blodserum låg i intervallet 50-120 mg/L medan litiumkoncentrationen låg mellan 0,6-1,2 mmol/L vilket motsvarade de terapeutiska doserna enligt FASS (22,25).
Den enda studie som pekade på att litium fungerade bättre som långtidsbehandling än valproat var den epidemiologiska register-baserade studien som genomfördes i Danmark (studie 5, 33). Svårigheten med den typen av studie är att den måste tolkas med försiktighet. Antalet analyserade patienter är stort, dock hade inte alla samma grundförutsättningar. Patienterna träffade aldrig utredarna personligen och information om deras tillstånd är tagna från dataregister. Emellertid kunde studiens resultat säkerställas statistiskt.
30
vetenskapliga publicerade artiklar jämföra litiumbehandling med valproinsyra- behandling som profylax vid bipolär sjukdom.
Utifrån de kliniska studier som granskades i detta examensarbete så är svaret ja. Alla studier pekade på att valproat inte var bättre än litium som långtidsbehandling vid bipolär sjukdom. Detta betyder emellertid inte att litium var bättre än valproat.
Eftersom effektiviteten av valproat och litium är jämförbara så spelar biverkningarna en stor roll i sammanhanget. Och eftersom valproat har mindre besvärliga biverkningar än litium kan slutsatsen dras att valproat kan vara bättre än litium som profylaktisk behandling av bipolär sjukdom. Det finns även andra fördelar med valproat-behandling såsom snabbare insättande effekt än litium samt lättare dosering som bestäms med avseende på kroppsvikt (25). Litiumpatienter behöver däremot undersökas noggrant och kontrolleras med täta blodprover eftersom litium har ett smalt terapeutiskt fönster där den toxiska dosen ligger väldigt nära den terapeutiska dosen med allvarliga konsekvenser som följd (22). Det kan även bli problematiskt om patienter som tar litium ändrar sitt saltintag genom kosten. Om intaget minskar ökar litiumnivåerna i blodbanan vilket kan resultera i läkemedelsförgiftning på grund av en förhöjd dos av läkemedel i blodet (18). Dock är både litium och valproat farliga för gravida och innebär en ökad risk för teratogena effekter hos fostret om de intas under graviditeten (22,25).
bipolär sjukdom? Endast den epidemiologiska kohortstudien (studie 5, 33) konstaterade att litium var överlägsen valproat som profylaktisk behandling vid manodepressiv sjukdom. Kliniska studier fann däremot inga signifikanta skillnader mellan profylaktisk behandling med litium eller valproat. Som en artikel nämnde (33) så var valproat vanligare i USA än litium och användes oftare än litium i monoterapi. Detta kanske avspeglar att i alla fall i amerikansk sjukvård tycks valproat fungera bättre än litium som profylaktisk behandling av bipolär sjukdom. Det kan ju i sin tur bero på att, som en studie visade (studie 3, 31), de medicinska kostnaderna tenderade att vara lägre för valproat än för litium. Lättare läkemedelshantering, inte lika täta blodkontroller, mildare biverkningar samt likvärdig effekt med litium bidrar till att valproat kan utgöra ett bättre alternativ än litiumbehandling som livslång behandling av bipolärt sjuka patienter.
31
1.
och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom, http://www.janusinfo.se/Behandling/Expertradsutlatanden/Psykiatriska- sjukdomar/Farmakologisk-behandling-och-profylax-av-mani-och-depression- vid-bipolart-syndrom-/ , 25.01.2016. 2.
Socialstyrelsens rapport, Psykiatrisk vård – ett steg på vägen, 2010, https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18050/2010- 6-6.pdf .
3.
1177 Vårdguidens hemsida, Bipolär sjukdom, http://www.1177.se/Stockholm/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Manodepressiv- sjukdom---bipolar-sjukdom/ , 26.01.2016. 4.
Internetmedicins hemsida, Bipolär affektiv sjukdom, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1388 , 26.01.2016. 5.
Beckman V, Fahlén T, 2005, Vulkanutbrott och istider – om bipolär sjukdom, Cura, s. 86-87. 6.
http://www.fass.se/LIF/medicinebookdocument?documentId=83838324- a7d6-49bb-b754- a86ba75df94c&headlineIllnessType=Psykiska%20sjukdomar%20och%20bes v%C3%A4r
, 27.01.2016. 7.
Craddock N, Jones I. Genetics in bipolar disorder. J Med Genet. 1999 Aug;36(8):585-94. 8.
Psychiatry Rep. 2000 Apr;2(2):147-57. 9.
Schelander V, 2009, Gå i kras: leva med bipolär sjukdom, Libris, s.133-135.
10.
Fahlén T, 2010, Bipolär sjukdom: allmän beskrivning – del 1, GlaxoSmithKline AB, Solna, s. 9-28. 11.
Mondimore FM, 2006, Bipolar Disorder: A Guide for Patients and Families, 2, Johns Hopkins University Press, s. 10-135. 12.
Intresseföreningen bipolär sjukdom IBIS hemsida: http://www.bipolarsjuk.se/ , 28.01.2016. 13.
behandlingsstrategier för klinikern, Affecta, s. 18-110. 32
14. Waugh MJ, Meyer TD, Youngstrom EA, Scott J. A review of self-rating instruments to identify young people at risk of bipolar spectrum disorders. J Affect Disord. 2014 May;160:113-21. 15.
The HCL-32: Towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord. 2005 Oct;88(2):217-33. 16.
Leão IA, Del Porto JA. Cross validation with the mood disorder questionnaire (MDQ) of an instrument for the detection of hypomania in Brazil: The 32 item hypomania symptom check-list, first Revision (HCI-32-R1). J Affect Disord. 2012 Nov;140(3):215-21. 17.
Lingjærde O, 2006, Psykofarmaka: läkemedelsbehandling av psykiska sjukdomar, Studentlitteratur, s. 205-394. 18.
Norlén P, Lindström E. 2014, Farmakologi, 3e-upplagan, Liber, s. 146-147. 19.
s. 1047-1048. 20.
Kahn DA, Sachs GS, Printz DJ, Carpenter D, Docherty JP, Ross R. Medication treatment of bipolar disorder 2000: a summary of the expert consensus guidelines. J Psychiatr Pract. 2000 Jul;6(4):197-211. 21.
Adler M, Häggström L, Jarbin H, Landén M, Liberg B, Mathé A, et al. 2014. Bipolär sjukdom. Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Förening och Gothia Fortbildning AB, s. 51-71. 22.
http://www.fass.se/LIF/product?8&userType=2&nplId=19971114000058&d ocType=3
, 09.02.2016. 23.
Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. 2003, Pharmacology, 5, Churchill Livingstone, s. 548-555. 24.
Fahlén T, 2010, Bipolär sjukdom: läkemedel – del 2, GlaxoSmithKline AB, Solna, s. 8. 25.
FASS hemsida, Ergenyl Retard, (aktiv substans: valproinsyra) http://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=19970425000054&docT ype=3
, 10.02.2016. 26.
McIntyre RS, Mancini DA, McCann S, Srinivasan J, Kennedy SH. Valproate, bipolar disorder and polycystic ovarian syndrome. Bipolar Disord. 2003 Feb;5(1):28-35. 33
27. 1177 Vårdguidens hemsida, ECT – elbehandling, http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Psykisk-halsa/Att-ma- battre/Behandlingar/ECT---elbehandling/ , 11.02.2016. 28.
Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, Gyulai L, Wassef A, Petty FA, et al. Randomized, Placebo-Controlled 12-Month Trial of Divalproex and Lithium in Treatment of Outpatients With Bipolar I Disorder. Arch Gen Psychiatry. 2000 May;57(5):481-9. 29.
Reed MD, et al. Double-Blind 18-Month Trial of Lithium Versus Divalproex Maintenance Treatment in Pediatric Bipolar Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005 May;44(5):409-17. 30.
Properties of the Children's Depression Rating Scale–Revised in Adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2010 Dec;20(6):513-6. 31.
Effectiveness and medical costs of divalproex versus lithium in the treatment of bipolar disorder: Results of a naturalistic clinical trial. J Affect Disord. 2005 Jun;86(2-3):183-93. 32.
SA, et al. 20-Month, Double-Blind, Maintenance Trial of Lithium Versus Divalproex in Rapid-Cycling Bipolar Disorder. Am J Psychiatry. 2005 Nov;162(11):2152-61. 33.
Valproate v. lithium in the treatment of bipolar disorder in clinical practice: observational nationwide register-based cohort study. Br J Psychiatry. 2011 Jul;199(1):57-63.
34
391 82 Kalmar Tel 0480-446200 info@lnu.se
Yüklə 295 Kb. Dostları ilə paylaş:
|